치료재료 정액수가(Fixed bundle price of therapeutic materials)는 국민건강보험에서 치료재료를 분류하고 가격을 관리하는 방식이 하나이다. 보건복지부가 동일한 행위에 사용되는 여러 종류 치료재료 제품의 범위를 정해서 하나의 급여코드를 부여하고 상한금액과 함께 고시하여 여러 제조사∙수입사의 제품을 이 코드에 적용하여 급여를 신청하도록 하는 제도이다. 건강보험에서 치료재료 급여코드는 제조사∙수입사별로 개별 제품에 대하여 별도 코드를 부여하고, 별도 상한금액을 고시하는 것이 일반적인 형태인데, 일부 특정 종류의 재료에 대하여 개별 제품이 아닌 유형 단위로 코드를 부여하고 가격도 동일하게 적용하는 특이한 방식의 급여 가격 방식이다. 1회용 재료도 있고, 재사용되는 재료도 있다.
치료재료대란 의료기관이 상한금액 범위 안에서 실제로 구입한 가격을 의미한다. 국민건강보험은 행위별수가제에 기반하여 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 각 장의 산정지침에 따라 행위료 소정 점수에 포함되므로 별도 산정하지 않는 것이 원칙이다(약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준 제 4조 2항). 다만, 보건복지부장관이 별도로 인정한 치료재료와 「치료재료 급여·비급여 목록 및 급여 상한금액표」(이하 ‘치료재료 상한금액표’)에 고시된 품목은 별도 보상이 가능하다.
치료재료대는 급여품목 기준으로 (1)행위료 포함(행위수가에 포함하여 보상), (2)개별보상, (3) 정액보상으로 크게 구분된다. 치료재료대는 치료재료 상한금액표에 고시된 상한금액보다 낮은 가격 범위 내에서 의료기관이 실제로 구입한 금액만큼 보상하며, 만약 의료기관에서 이보다 높은 가격에 구입하더라도 상한금액을 초과하는 보상이 이루어지지는 않는다.
개별보상 및 정액보상이 가능한 치료재료는 사용목적, 용도 등 각 품목별 특성을 고려하여 보상가격이 정해지고 관리된다. 치료재료대를 환자가 어느 정도의 비율로 부담하는지에 따라 (1)본인일부부담, (2)100/100미만 본인부담(선별급여), (3)비급여, (4)별도산정불가, (5) 허가초과로 나뉘어 관리된다(2023년 11월 1일 기준).
치료재료 정액수가는 2001년부터 시행된 보상방식으로 본인일부부담 치료재료 중에서 N군(정액수가)에 해당한다. 일반 치료재료는 재질, 규격, 형태 등 세부 구분에 따라 품목별로 상한금액을 인정 받는다. 하지만 정액수가에 해당하는 품목들은 1개 이상의 제품을 세트로 사용하거나 1회용 및 재사용이 혼재된 경우 등 규격, 단위 등이 다양하여 단위 기준을 정할 수 없기 때문에 단일코드로서 정해진 금액을 일괄적으로 보상 받는다.
정액수가 품목은 2001년 ***개 품목을 시작으로 점차 확대되었으며, 2023년 11월 1일 기준으로 총 ***개의 정액수가 품목이 있다. 각각의 정액수가 품목은 크게 3개 유형으로 보상체계가 마련되어 있는데, 먼저 (1)복강경, 흉강경, 관절경 등 유사 행위에서 사용되는 치료재료들을 조합해 상한금액을 정한다. 그 다음으로 (2)동일한 사용목적의 치료재료를 조합하여 수 회 반복사용할 때 행위별 시술 형태를 감안하여 유사형태별로 그룹화하여 상한금액을 정하기도 한다. 마지막으로 (3)단일 치료재료가 한 사람에게 여러 번 사용되거나 여러 사람에게 각각 한 번씩 또는 여러 번 사용되어 재사용과 일회용 제품이 명확하게 구분되지 않고 의료기관에서 혼재하여 사용할 때 상위 품목 기준으로 상한금액을 정한다.
치료재료 정액수가 전체 품목에 대한 급여청구액은 2022년에 약 ***억원이었으며, 2023년은 약 ***억원으로 전년대비 ***% 증가했을 것으로 추산된다. 급여청구수량은 2022년에 약 ***천 ***백만개였으며, 2023년에는 약 ***천 ***백만개로 급여청구액과 유사한 규모인 전년대비 ***% 성장했을 것으로 추산된다.
치료재료 정액수가 시장의 가장 큰 이슈는 수 년이 지나도 상한금액이 증가되지 않았다는 점이다. 환율 등급을 고려해서 가격을 변경하는 개별 보상 치료재료와 달리, 정액수가 시장은 Inter Kit 및 3대경(복강경, 흉강경, 관절경) 사례를 제외하면 모든 품목의 급여상한액이 수 년간 고정되어 있다. 일반적으로 치료재료는 임상적 유용성, 비용 효과성 및 기술 혁신 등이 입증자료를 통해 개선된 경우에 ‘가치평가기준표’의 평가 결과에 따라 상한액을 다르게 인정 받을 수 있다. 그러나 정액수가는 여러 형태의 재료가 하나의 코드에 포함되어 있으므로, 이 중 하나의 재료에 변경이 있다고 해서 전체 묶음 재료에 대한 상한금액을 인상받는 경우는 없었고, 기존 가격과 동일한 가격을 적용받았다.
정액수가 품목으로 분류된 각각의 제품들을 살펴보면, 대부분 여러 소모품이 키트(Kit) 또는 패키지로 공급되거나 장비의 특정 부분만 교체해서 사용하는 소모품 등이 주를 이루고 있다. 이처럼 소모품이 주를 이루는 정액수가 품목의 특성상 기술개량 및 획기성을 인정받아 급여상한금액을 높이는 것은 매우 어려운 것으로 인식되고 있다.
내시경을 활용한 시술 및 수술이 계속해서 확대되고, 또한 관련 시술∙수술에 사용하는 보조기구의 기술 발전 역시 지속적으로 이루어졌다. 그럼에도 불구하고 급여상한액은 최초 등재 당시와 변한 것이 없다. 그리고 일회용과 재사용이 혼재되어 있는 품목군임에도 이를 명확하게 분류할 수 있는 기준이 고시되어 있지 않아서 의료기관에 따라 일회용 제품이어도 재사용이 가능하다고 판단되면 최대 10회 범위 내에서 재사용을 하고 있는 것으로 알려져 있다.
2018년 국정감사에서 “복강경, 흉강경, 관절경하 수술 시 사용하는 치료재료 관련 상한액 고시가 2006년 이후 단 한 차례도 개정된 적이 없으며, 이로 인해 병원이 원가 상승 억제를 목적으로 일회용 치료재료를 재사용 하는 등의 문제점”이 처음 제기되었다. 이에 따라 2021년부터 정액수가 품목이 재평가 대상으로 선정되었다. 2021년에는 복강경, 흉강경, 관절경하 수술 시 사용하는 치료재료가, 2022년 3월에는 내시경하 시술용 기구도 재평가 대상으로 공지되었다.
2024년 1월 1일부터 복강경, 흉강경, 관절경 하 수술시 사용하는 치료재료 정액수가 비용이 인상되고, 해당 치료재료 비용은 행위수가(자-992)로 2028년까지 단계적으로 전환한 후 폐지될 계획이다.
2022년 12월에 ‘내시경하 시술용 기구’ 치료재료 정액수가 검토(안)이 발표되었으나, 아직까지 검토안에서 제시한 품목군의 변화나 급여기준 등의 고시가 공식적으로 진행되지 않았다. 다만 현재까지 언론에 보도된 내용을 기반으로 향후 상황을 예측해 보면, 내시경하 시술용 기구는 품목별 상한액을 인정 받을 수 있도록 대분류 및 중분류가 신설될 것으로 전망된다.

주요 용어
Disclaimer
핵심 요약

1. 치료재료 정액수가의 이해
   1.1. 치료재료 정액수가 정의
   1.2. 치료재료 보상 원칙과 유형
   1.3. 치료재료 분류체계
   1.4. 치료재료 정액수가 범위

2. 치료재료 정액수가 국내 시장 규모
   2.1. 전체 급여 규모
   2.2. 품목별 급여 규모
      2.2.1. INTER KIT
      2.2.2. 복강경, 흉강경, 관절경하 수술시 사용하는 치료재료
      2.2.3. LASER 시술 병용 미세내시경하 추간판제거술용 재료
      2.2.4. 전립선 온열요법시 사용하는 치료재료
      2.2.5. 내시경하 시술용 기구
      2.2.6. BURR, SAW 등 절삭기류
      2.2.7. 근관확대용 NI-TI FILE
      2.2.8. 홀뮴레이저를 이용한 전립선광적출술 치료재료
      2.2.9. 내시경하 추간판제거술시 사용하는 치료재료
      2.2.10. 림프부종 방지용 비탄력붕대
      2.2.11. 1회용 수술팩 및 시술팩
      2.2.12. 안전주사침, 안전주사기, 안전나비침

3. 치료재료 정액수가 관련 비즈니스 이슈 및 전망
   3.1. 복강경, 흉강경, 관절경하 수술시 사용하는 치료재료
   3.2. 내시경하 시술용 기구

Appendix1. 치료재료 정액수가 품목 리스트(2024.01.01. 기준)
Appendix2. 내시경하 시술용 기구 의료기관 구입단가 (2019)
Appendix3. Burr, Saw 등 절삭기류 치료재료 비용 산정 가능 행위 목록
Appendix4. 마취시간별 수술팩 진료과별 수술 예시

주요 참고 문헌

표 1 약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준
표 2 치료재료 보상 원칙과 유형
표 3 치료재료대 본인부담률에 따른 분류
표 4 치료재료 코드체계
표 5 치료재료 분류체계 – 대분류군 (2023.11.01.)
표 6 환율 등급별 치료재료 상한금액 조정율표
표 7 치료재료 정액수가 품목별 등재시기 및 급여상한액
표 8 치료재료 정액수가 전체 급여 규모 (2018-2023)
표 9 치료재료 정액수가 품목 (2023.11.01.)
표 10 안과용 세척 및 흡입 치료재료 산정기준
표 11 INTER KIT 급여상한액 변화
표 12 INTER KIT 급여 규모 (2018-2023)
표 13 백내장 수술건수, 수술환자수 및 진료비용 (2018-2021)
표 14 복강경, 흉강경, 관절경 정액수가 대상 세부 품목 예시
표 15 관절경 등의 수술 및 진단적 경검사에 사용된 치료재료비용의 산정방법
표 16 복강경하 수술용 조직세절기의 별도 산정여부
표 17 관절경하 수술용 지혈ㆍ소작기(VAPR ELECTRODE, ARTHROWAND 등)의 별도 산정여부
표 18 복강경, 흉강경, 관절경하 수술시 사용하는 치료재료 급여 규모 (2018-2023)
표 19 복강경하 추간판제거술 등의 수가 산정방법
표 20 LASER KIT 급여 규모 (2018-2023)
표 21 전립선 온열요법 시 사용하는 치료재료의 급여기준
표 22 전립선 온열요법시 사용하는 치료재료 급여 규모 (2018-2023)
표 23 전립선비대증(증식증) 진료 현황 (2018-2022)
표 24 전립선 온열요법시 사용하는 치료재료 품목별 급여규모 (2018-2022)
표 25 내시경하 시술용 기구 제품 예시
표 26 소화기 내시경하 시술 등에 사용하는 치료재료 급여기준
표 27 내시경하 시술용 기구 급여 규모 (2018-2023)
표 28 내시경하 시술용 기구 품목별 급여규모 (2018-2022)
표 29 내시경하 시술용 기구 일회용 및 재사용 품목별 공급단가 (2019)
표 30 검사 및 수술시 사용된 BURR, SAW등 절삭기류 치료재료비용의 산정 방법
표 31 BURR, SAW등 절삭기류 급여 규모 (2018-2023)
표 32 BURR, SAW 등 절삭기류 품목별 급여규모 (2018-2022)
표 33 전동형태 NI-TI FILE 인정여부
표 34 NI-TI FILE 급여 규모 (2018-2023)
표 35 홀뮴 레이저를 이용한 전립선 광적출술 시 사용하는 치료재료의 산정기준
표 36 재사용 LASER와 MORCELLATOR 급여 규모 (2018-2023)
표 37 관절경 등의 수술 및 진단적 경검사에 사용된 치료재료비용의 산정방법
표 38 내시경하 추간판제거술시 사용하는 치료재료 급여 규모 (2023)
표 39 림프부종 방지용 비탄력붕대 제품 예시
표 40 림프부종 방지용 비탄력붕대 급여 규모 (2018-2019)
표 41 1회용 수술팩 및 시술팩 별도산정 가능 범위
표 42 1회용 수술(시술)팩의 급여기준
표 43 1회용 수술팩 및 시술팩 급여 규모 (2018-2020)
표 44 안전주사침, 안전주사기 및 안전나비침 급여기준
표 45 안전주사침, 안전주사기, 안전나비침 급여 규모 (2018-2023)
표 46 치료재료 가치평가기준표
표 47 복강경·흉강경·관절경 치료재료 정액수가 개정 방향

그림 1 치료재료 정액수가 품목 변화
그림 2 치료재료 정액수가 전체 급여 규모 (2018-2023)
그림 3 INTER KIT 제품 예시 - CASSETTE 형 튜브 PACK
그림 4 LASER 시술 병용 미세내시경하 추간판제거술용 재료 제품 예시
그림 5 전립선 온열요법시 사용하는 치료재료 제품 예시
그림 6 BURR, SAW 등 절삭기류 예시
그림 7 근관확대용 NI-TI FILE 제품 예시
그림 8 홀뮴레이저를 이용한 전립선광적출술 치료재료 제품 예시
그림 9 복강경·흉강경·관절경 치료재료 정액수가 및 행위수가 동시 산정방법