📖 개발 취지 및 활용 제안
신포괄수가제는 국민건강보험에서 한 건 진료에서 발생하는 진료비의 행위수가와 약제, 치료재료 비용을 ‘포괄수가’와 ‘비포괄수가’로 구분하여 혼합 지불하는 방식이다. 대부분의 의료 서비스를 포괄적으로 하나로 묶되 진료비 차이를 유발하는 고가 서비스는 행위별수가(비포괄수가)로 지불한다. 신포괄수가제의 공식 명칭은 신포괄지불제도이다. 이 보고서에는 신포괄수가제도의 내용 중 치료재료와 관련하여 알아두면 좋을 내용을 선별하여 담았다.

📖 신포괄수가제란?
신포괄수가제는 건강보험에서 도입된 세 번째 유형의 지불형태이다. 처음에는 행위별수가제가 도입되었고 다음에는 포괄수가제, 그 다음으로 신포괄수가제가 도입되었다. 현재는 이 세 가지 지불형태가 공존하며 적용되고 있다.
행위별수가제는 한 건 진료 및 수술 과정에서 제공된 여러 행위를 행위 항목별로 나누어 미리 정해둔 금액을 각각 지불하는 방식이다 (예. 한 건 수술에 사용된 마취료, 수술시행비, 재료비, 약제비, 입원료 등을 각각 별도 금액으로 지불). 포괄수가제는 한 건 수술에 대한 비용 전체를 미리 정해둔 한 개 금액으로 지불하는 방식이다(예. 한 건 수술에 대한 전체 금액 하나). 신포괄수가제 이전 건강보험에는 행위별수가로 지불되는 진료 항목과 진단명 하나에 포괄수가로 지불되는 진료 항목이 나누어져 있었다. 신포괄수가가 나오면서 진단명 하나에 포괄수가금액과 비포괄수가금액 (포괄수가에 포함되지 않고 별도로 보상되는 행위 또는 치료재료)을 병합하여 지불되는 형태가 처음으로 생겨났다.
(이하 생략)

축약어
DISCLAIMER
핵심 요약

1 국민건강보험 진료비 지불 제도 종류
   1.1 행위별수가제
   1.2 포괄수가제
   1.3 정액수가제
   1.4 신포괄수가제
   1.5 포괄수가제와 신포괄수가제 비교

2 신포괄수가제 도입 배경
   2.1 신포괄수가제 시행 확대 역사
   2.2 신포괄수가제 진료비 계산식

3 신포괄수가제 운영 현황
   3.1 신포괄수가제 적용 대상
   3.2 신포괄수가제 포괄 및 비포괄 분류 기준
   3.3 신포괄수가제 포괄 및 비포괄 항목 현황
   3.2 신포괄수가제 비포괄 기준 변화에 따른 이슈

4 포괄 항목 변경이 영향을 미친 실제 사례
   4.1 유착방지재
   4.2 일회용 절삭기(전파/초음파)
   4.3 원형자동문합기
   4.4 인공수정체

부록 1 국민건강보험 지불 제도 역사
부록 2 신포괄수가 참여기관별 심사조 및 전담직원(2023.04.)
부록 3 신포괄 급여 항목 중 비포괄/전액비포괄 예외 중분류

참고문헌

표 1 우리나라 국민건강보험 진료비 지불 제도 구분
표 2 7개 질병군 간략 구분
표 3 포괄수가제 및 신포괄수가제 비교 요약
표 4 포괄수가제 계산식
표 5 기존 포괄수가 내 비포괄 치료재료의 급여 여부(2023.06.01 기준)
표 6 기존 포괄수가 내 비포괄 치료재료 중분류코드 기준 현황(2023.06.01.)
표 7 신포괄수가제 시행 확대 역사
표 8 신포괄지불제도 시범사업 정책가산평가 항목 및 가산율(23년 수가적용) 병원/종합병원
표 9 신포괄지불제도 시범사업 정책가산평가 항목 및 가산율(23년 수가적용) 상급종합병원
표 10 2022년 지침 변화에 따른 포괄 대 비포괄 항목 개수 비교
표 11 신포괄 급여 항목 치료재료 제품 수 변화(단위: 개)
표 12 신포괄 급여 항목 내 포괄 구분별 제품 수(2023.06.)
표 13 신포괄 비급여 항목 내 포괄 구분별 제품 수(2023.06.)
표 14 개정 전 B1 봉합용군: 자동봉합기류
표 15 개정 후 B1 봉합용군: 자동봉합기류
표 16 개정 전 흡수성체내용지혈용품
표 17 개정 후 흡수성체내용지혈용품
표 18 개정 전후 지혈제 비교
표 19 유착방지재 관련 주요 제도 변화
표 20 연도별 유착방지재 시장 생산/수출/수입규모(2018-2022)
표 21 원형자동문합기 관련 주요 제도 변화
표 22 포괄수가제 G105 질병군 별도 신설에 따른 청구건수 비교(단위: 건)
표 23 질병군별 인공수정체 제외금액표
표 24 국민건강보험제도 발전사
표 25 의료행위, 치료재료, 약제 비교

그림 1 요양병원 입원 수가 산정
그림 2 신포괄수가제
그림 3 신포괄수가제 진료비 계산식
그림 4 겔형 타입의 유착방지재 가딕스
그림 5 ETHICON 초음파 절삭기
그림 6 2019년 대비 2020년 1회용 전파 절삭기(내시경하 수술용 일체형) 청구량 비교
그림 7 2019년 대비 2020년 1회용 초음파 절삭기(내시경하 수술용 일체형) 청구량 비교
그림 8 원형자동문합기 사용 모습
그림 9 TECNIS SYMFONY 인공수정체
그림 10 우리나라 최초 의료보험법 1장 1조
그림 11 1977년 의료보험협의회 이사회에 참석한 정주영 현대그룹 회장
그림 12 전국민의료보험실시를 알리는 경축 현수막
그림 13 국민건강보험공단 출범 홍보 포스터
그림 14 의료보험에서 건강보험으로 패러다임 변화